viernes, 18 de febrero de 2011

SURFACTANTE Y ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA

SURFACTANTE Y ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA

INTRODUCCION 
El surfactante se encuentra en el pulmón de los mamíferos y su función 
principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos, evitando la 
atelectasia pulmonar. En 1959, Avery y Mead, señalaron que el déficit de 
surfactante era la causa de la enfermedad de la membrana hialina (EMH). 
Después de estudios en animales en 1980 Fujiwara utilizó un surfactante de 
origen bovino con buenos resultados en el tratamiento de prematuros con esta 
enfermedad. En Cuba, por gestión de la Dirección Materno-Infantil del MINSAP, 
el Centro Nacional de Salud Agropecuaria (CENSA) obtuvo un surfactante 
natural de origen porcino (SURFACEN) en 1990. Desde entonces se ha 
utilizado en todo el país  con muy buenos resultados, lo que ha contribuido a 
disminuir la mortalidad infantil. 
HISTORIA  
                                                                       
Von Neergard (1933) sospechó la existencia de una sustancia activa de 
superficie en el alvéolo. Gruenwald (1947) elaboró el concepto del empleo del 
surfactante en la EMH. Pattle (1955) descubrió un material de superficie activo 
en el tejido pulmonar. Avery y Mead (1959) demostraron que la etiología de la 
EMH era debido la deficiencia de surfactante. Gregory GA (1971) empleó la 
ventilación con presión positiva continua (VPPC-CPAP) en el tratamiento de la 
enfermedad de la membrana hialina. Martin-Bouyer utilizó  (1971) el saco de 
nylon (globo) en la VPPC en el tratamiento de la EMH. 
En Cuba Moreno O, Muñoz S, Camejo A (1972) utilizaron el globo de nylon 
(VPPC) en el tratamiento de la EMH en Cuba por vez primera en el hospital 
“William Soler”.  Enhorning (1972) administró surfactante por la traquea a 
animales recién nacidos y evitó la EMH. King (1972) describió e hizo la 
correlación fisiológica del material tensioactivo. Kikkawa (1974) aisló y cultivó 
neumocitos tipo II. Duyos y Moreno (1975) realizaron un estudio epidemiológico 
de la EMH de Cuba. Fujiwara (1980) fue el primero que utilizo el surfactante en 
la EMH del prematuro por vía intratraqueal con buen resultado. Morley CJ, 
Bangham AD (1988) utilizaron por primera vez un surfactante artificial (ALEC)  
en prematuros. 
Moreno (1990) empleó por primera vez el surfactante (Surfacén) en Cuba, con 
la colaboración de Domínguez F, Lee M, Muñoz S, Almanza M, Pérez Villa Amil 
A, Lagarde G, Barreras J, Meléndez T, Ferrer R, Alvarez I, Baglan N y otros.  
Moreno y Almanza (1990-91) realizaron un estudio epidemiológico de la EMH 
de Ciudad Habana. Obladen M escribió la historia del surfactante antes 1980 
Halliday HL escribió la historia del surfactante después de 1980. SURFACTANTE 
El surfactante se encuentra en el pulmón de los mamíferos. Es incierto el 
momento en que comienza a producirse el surfactante en el feto. Se ha 
encontrado un 40% en fetos de 500g y la formación es generalmente completa 
cuando llega a término. 
El surfactante pulmonar es una mezcla de lípidos y proteínas y sintetizado por 
los neumocitos tipo II, almacenado en los cuerpos lamelares y secretado en los 
alvéolos. Su función principal es disminuir la tensión superficial de los alvéolos 
y evitar la atelectasia. Factores hormonales y otras sustancias intervienen en 
su formación. 
 La síntesis de surfactante depende en parte de pH, temperatura y perfusión 
normales. La asfixia, la hipoxemia, la hipotensión y el enfriamiento pueden 
suprimir la síntesis de surfactante. El epitelio pulmonar puede también ser 
dañado por alta concentración del oxígeno y el barotrauma, produciéndose una 
reducción del surfactante. La deficiente síntesis o liberación del surfactante 
produce atelectasia e  hipoxia. El flujo pulmonar se reduce y la injuria 
isquémica de las células produce efusión y  material proteínaceo que inhibe la 
formación de surfactante. 
Raramente hay anormalidades de los genes de las proteínas B y C. La 
proteinosis alveolar congénita por deficiencia de la proteina B es una rara 
enfermedad familiar que se manifiesta como un síndrome de dificultad 
respiratoria (SDR ) severo y letal  en neonatos de término o cerca de término. 
La producción de surfactante es estimulada por corticoides, estradiol, drogas 
beta adrenérgicas,  prolactin, tirotoxina, factor de crecimiento epidérmico, factor 
neumocítico fibroblástico y es inhibido por insulina y andrógenos. Por esta 
última  razón es más frecuente la EMH en el neonato varón.   El estudio del 
surfactante en el líquido amniótico (índice lecitina-esfingomielina y 
fosfatidilglicerol) es útil como pronóstico de la EMH. 
  
COMPOSICION 
Lípidos 85%:  
Fosfatidilcolina saturada (lecitina) 52 %, fosfatidilcolina no saturada 18%, 
fosfatidilglicerol 8%, fosfatidiletanolamina 4 %, fosfatidilinositol 2%, 
esfingomielina 1%. Lípidos neutros y colesterol 5%.  
Proteínas 10% 
Las proteínas son: hidrofobicas, SP-B, SP-C e hidrofílicas, SP-A, SP-D 
En la madre diabética hay una disminución de la producción de 
fosfatidilglicerol, lo que favorece la producción de la EMH. La hiperglicemia 
demora la formación de surfactante. 
Para conocer la maduración del pulmón fetal y la probabilidad de EMH se 
estudia en el líquido amniótico, el índice de lecitina-esfingomielina (L/S). Si es >2 hay muy poca probabilidad de SDR, 1.5-2.0 un 21% y <1.5 un 80%. Cuando 
hay fosfatidilglicerol en el líquido amniótico hay poca probabilidad de que se 
produzca el SDR. 
En la clínica se utilizan los surfactantes naturales y los sintéticos. Los naturales 
son el humano, muy poco empleado, y el bovino y el porcino, que tienen  una 
pequeña proporción de proteína para evitar reacciones antigénicas. En vista de 
las dificultades y costo de los surfactantes naturales, se busca la obtención de 
surfactantes sintéticos, formados con lípidos y polipéptidos, que se obtienen 
más fácilmente y a menor costo. 
Los surfactantes naturales son más eficaces que los sintéticos, pero con estos 
se obtienen también resultados satisfactorios y al ser más baratos permiten 
ampliar su uso a otras enfermedades pulmonares. 
LISTA DE DE SURFACTANTES EMPLEADOS  ACTUALMENTE (2006) 
Nombre 
propio 
Nombre 
genérico 
Fuente  Productor  País 
Alveofact  Bovactant  Bovino  Thomae  Alemania 
BLES  BLES  Bovino  Bles 
Biochemicals 
Canadá 
Curosurf  Poractant alfa Porcino  Chisi 
Farmaceutici 
Italia 
Exosurf  Colfosceril 
palmitate 
Sintético  Glaxo Smith 
Kline 
Estados 
Unidos 
Infasurf  Calfactant  Bovino  ONY inc.  Estados 
Unidos 
Newfactant  No conocido  Bovino  No conocido  Corea 
Surfacten  Surfactant-TA Bovino   Tokio Tanabe Japón 
Surfaxin  Lucinactant  Sintético  Discovery 
Labs 
Estados 
Unidos 
Survanta  Beractant  Bovino  Ross Labs  Estados 
Unidos 
Surfacén  No conocido  Porcino  CENSA  Cuba 
Natsurf  No conocido  Porcino  Syntial  Argentina 
Otros: ALEC: surfactante sintético descontinuado. 
Exosurf: surfactante sintético que contiene palmitato de colfesceril, cetil alcohol 
y tyloxapol. 
  
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL SURFACTANTE 
Disminuye la tensión alveolar de los alvéolos, estabiliza los alvéolos y  los 
bronquios terminales, evita el edema, mejora la compliance, la capacidad 
residual funcional (CFR), la presión media de la vía aérea (PAM), el índice de 
ventilación (IV), el índice arterio-alveolar de oxígeno (a/A 02), la resistencia y el 
trabajo respiratorio; disminuye la presión de la arteria pulmonar, aumenta el 
flujo sanguíneo de la arteria pulmonar y mejora el transporte ciliar.  El surfactante exógeno se incorpora a los neumocitos. Tiene efectos 
antiinflamatorios y propiedades inmunológicas: disminuye los efectos de los 
radicales de oxígeno, protege las células pulmonares, aglutina bacterias y 
antígenos, activa a los macrófagos y la fagocitosis, elimina las endotoxinas. 
DEFICIENCIA DE SURFACTANTE PULMONAR 
La deficiencia de surfactante puede ser primaria, que es la causa de la EMH, o 
secundaria cuando hay una injuria pulmonar, como ocurre en la neumonía, 
síndrome de aspiración meconial, pulmón asfíctico, SDR tipo adulto y otras 
patologías pulmonares. 
SURFACTANTE EN LA EMH 
Criterios de eficacia: 
Color rosado de la piel 
Aumento de la PaO2 >75 torr  en menos de 30 min 
Incremento de la a/A 02 > 0.2 
Descenso rápido de la Fi02 
Descenso de la PAM > 2 cm H20 
Mejoría del índice ventilatorio 
Mejoría de la radiología pulmonar 
Efectos del empleo de surfactante en la EMH: 
Disminuye la severidad y la duración de la ventilación, disminuye las 
alteraciones radiológicas, el bloqueo aéreo, la infección nosocomial, la 
hemorragia intraventricular (HIV) y el costo hospitalario. 
Efectos secundarios del empleo de surfactante en la EMH: 
La administración rápida puede producir cianosis, cambios bruscos de los 
gases sanguíneos, fluctuaciones de la tensión arterial y del flujo sanguíneo 
cerebral. Muy ocasionalmente la administración de surfactante exógeno en el 
tratamiento de la EMH puede contribuir a la aparición del ductus arterioso 
persitente y la hemorragia pulmonar; esta última complicación se ha reportado 
principalmente con el Exosurf. No se ha reportado efectos secundarios tardíos. 
Respuesta al surfactante en la EMH: 
· Inmediata, buena y sostenida (2/3 partes):  muy buen pronóstico. 
· Respuesta buena con recaída (1/6): ductus arterioso permeable, hipertensión 
pulmonar persitente.  
· Respuesta pobre o ninguna (1/6): ductus arterioso permeable, disfunción 
miocárdica, shock cardiogénico, hipertensión pulmonar persistente, bloqueo 
aéreo, infección pulmonar,  proteína en el alvéolo (pulmón asfíctico). Causas de no respuesta al surfactante en la EMH: 
· Surfactante de mala calidad, no buena dilución, dosis pequeña. 
· Mala técnica de administración 
· Mal manejo ventilatorio 
· Prematuro no estabilizado: hipotérmico, acidótico, hipotenso. 
· Depresión miocárdica, hipervolemia. 
· Pulmón asfíctico: proteinas inhibitorias, hemorragia. 
· Inmadurez estructural pulmonar. 
· Hipoplasia pulmonar. 
Administración del surfactante en la EMH: 
Profiláctico 
En prematuros  que nacen con puntuación de Apgar bajo. 
En prematuros de < 30 semanas de edad gestacional antes de la hora de vida 
(posible en el salón de partos) con VPPC (CPAP). Disminuye la mortalidad y la 
incidencia de hemorragia intraventricular. 
Rescate: 
Se realizan previamente hemoglobina, gasometría y radiografía de tórax y se 
coloca una sonda nasogástrica. Se administra el surfactante después de 
estabilizado el recién nacido (temperatura, tensión arterial, sin acidosis severa, 
ni anemia). En relación con la intubación traqueal algunos prefieren la vía nasal 
a la bucal. Se coloca al neonato en las posiciones: decúbito prono, lateral 
derecho y lateral izquierdo. Durante la administración se debe aumentar la 
presión inspiratoria pico (PIP) 3 cm H20 para facilitar la entrada del líquido y 
disminuir o evitar algunas reacciones secundarias (hipoxemia, hipercapnia) por 
obstrucción de las vías aéreas. Se repite la gasometría a los 30 minutos y la 
radiografía de tórax a las 4 horas. Si la respuesta es buena el neonato se pone 
rubicundo, la Pa02 aumenta más de 75 torr y hay una mejoría radiográfica.  
Se requiere monitoraje de la presión sanguínea, gases sanguíneos, electrolitos, 
calcio y glucosa. Los líquidos se restringen a 50-60 ml/kg las primeras 48 horas  
o hasta el comienzo de la diuresis, pero en los neonatos de menos de 28 sem 
un mayor aporte de líquido es necesario por mayor pérdida por evaporización. 
Algunos requieren soporte también inotrópico, con drogas vasoactivas.  
Generalmente se emplean antibióticos por la posibilidad de asociación con una 
infección congénita.  En los neonatos en que después de una buena respuesta  
hay una recaída  (generalmente después de 6 h) se repite la dosis hasta 4 
veces. Ya se señaló que esto es posible por la persistencia del conducto 
arterioso, hipertensión pulmonar persistente o por haber proteínas en los 
alvéolos. Hasta 1/6 o más de los casos puede no haber respuesta al 
surfactante. Recientemente se ha señalado que en caso de falla se debe 
repetir el surfactante al sexto día. 

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